Le développement exponentiel des anti-thrombotiques ces dernières années et leurs recours croissants pour traiter ou prévenir les accidents thrombotiques mènent tout clinicien à envisager les nombreuses combinaisons possibles, avec la nécessité de reconsidérer régulièrement de telles associations, augmentant significativement le risque hémorragique. L’association d’un traitement anticoagulant (AC) et anti-plaquettaire (AAP) ne peut se justifier que s’il y a la preuve que chacun d’eux ne peut remplacer l’autre, ou bien s’il y a un bénéfice démontré de les associer plutôt que d’avoir recours à l’un d’eux seulement, et ce avec un sur-risque hémorragique acceptable au vu du bénéfice escompté. En présence d’une maladie artérielle chronique (par exemple une AOMI), l’habitude de prescription d’un anti-plaquettaire a fait oublier que ce traitement est simplement préféré aux anti-vitamines K compte tenu d’une efficacité équivalente, associée à un meilleur confort pour le patient et un moindre risque hémorragique. Mais en présence d’une autre maladie nécessitant un traitement anticoagulant (par exemple un épisode thrombo-embolique veineux), la combinaison AC/AAP est en majorité futile. Il est alors important de ne pas augmenter inutilement le risque hémorragique et d’expliquer au patient le choix d’arrêt des AAP, pouvant secondairement être repris. D’autres situations nécessitent indéniablement une association AC/AAP (voire avec 2 AAP) et notamment, en cas d’accident coronaire aigu et/ou de stenting associés à une fibrillation atriale. Le choix ira alors vers les traitements ayant un moindre risque hémorragique. Le dogme de recours aux AVK dans ces cas pourrait rapidement être remis en cause par de nouvelles données sur une meilleure sécurité des anticoagulants directs. Les indications des associations ne doivent pas seulement prendre en compte les données des essais cliniques et des registres, mais également le profil de risque hémorragique du patient. Les décisions de recours à une plurithérapie anti-thrombotique peuvent faire l’objet de discussion multidisciplinaire.